聽(tīng)力保健專業(yè)人士遇到最大的選配挑戰(zhàn)是如何滿足助聽(tīng)器佩戴者高度的期望，因而不斷尋求現(xiàn)代技術(shù)以提高噪音環(huán)境里的言語(yǔ)清晰度和聆聽(tīng)舒適度。研究表明用戶希望助聽(tīng)器使用簡(jiǎn)易有效、美觀、佩戴舒適并能夠長(zhǎng)時(shí)間穩(wěn)定工作[1]。近年新出現(xiàn)的耳內(nèi)受話器RIC技術(shù)和一系列創(chuàng)新自動(dòng)技術(shù)結(jié)合在一起滿足這些需求。耳內(nèi)受話器技術(shù)能為更寬范圍的聽(tīng)力損失提供無(wú)反饋和無(wú)堵耳的選配，行為研究表明該技術(shù)在實(shí)際生活中也具有顯著的接受度。以下將以西門子CENTRA Active為例討論耳內(nèi)受話器技術(shù)獨(dú)特的聲學(xué)特性及應(yīng)用。

1. 耳內(nèi)受話器的結(jié)構(gòu)

近幾年，開(kāi)放式助聽(tīng)器逐漸得到歡迎。Mueller 報(bào)道[2]，開(kāi)放式驗(yàn)配有很多優(yōu)點(diǎn)，患者調(diào)查表明這些助聽(tīng)器改善患者獲得的利益，提升其滿意度。開(kāi)放式驗(yàn)配另一個(gè)優(yōu)勢(shì)是關(guān)于外觀，這也是多數(shù)用戶重點(diǎn)關(guān)心的問(wèn)題。對(duì)于RIC耳背式助聽(tīng)器，由于受話器在耳道內(nèi)，而不在助聽(tīng)器外殼內(nèi)部，其耳背式部分相對(duì)更小巧，這使得助聽(tīng)器更隱形。耳背機(jī)殼連接至耳道內(nèi)的受話器的細(xì)線和導(dǎo)管比傳統(tǒng)的耳模聲管更細(xì)更美觀[3]。受話器耳道端配上特殊的防耳垢膜裝置能夠明顯提高助聽(tīng)器佩戴者在助聽(tīng)器被潮水包圍的戶外運(yùn)動(dòng)、或其他活動(dòng)時(shí)，助聽(tīng)器的舒適度和可靠性。

圖1顯示耳內(nèi)受話器和耳塞。受話器由受話器線、受話器艙開(kāi)口、受話器和受話器艙組成，使用卡口鎖，組成一個(gè)整體，安全地連接在助聽(tīng)器機(jī)身。耳塞包含防耳垢膜，這層膜甚至可阻止液體耳垢對(duì)受話器的產(chǎn)生影響。耳塞安全地與受話器艙開(kāi)口連接，且能在需要時(shí)容易更換。

根據(jù)佩戴者實(shí)際需要，還可選擇開(kāi)放或封閉耳塞進(jìn)行選配。受話器艙根據(jù)人體工學(xué)設(shè)計(jì)，保證插入簡(jiǎn)易和佩戴舒適。除了舒適，受話器通過(guò)謹(jǐn)慎設(shè)計(jì)，保證其選配適合耳道彎度，且出聲口在耳道的中央。如果選擇直受話器艙，存在出聲孔直對(duì)耳道壁的風(fēng)險(xiǎn)，除了不舒適之外，還可能導(dǎo)致增加聲反饋的風(fēng)險(xiǎn)，減少放大信號(hào)[4]，耳垢堆積和受話器掉出耳道。

2. 耳內(nèi)受話器的聲學(xué)優(yōu)勢(shì)

除了美觀和使用簡(jiǎn)易之外，耳內(nèi)式受話器還有重要的聲學(xué)優(yōu)勢(shì)。

2.1. 高頻增強(qiáng)

提高高頻增益是開(kāi)放式驗(yàn)配的理想結(jié)果。Mueller and Ricketts證明，耳道殘余共振作用能夠增加高頻增益，耳道殘余共振響應(yīng)通常在2000-3000 Hz之間----言語(yǔ)理解重要的頻率范圍[5]。在該區(qū)域內(nèi)，只需要較少的增益就能到達(dá)理想的耳道聲壓級(jí)，這在背景噪音存在的情況下顯得尤其重要。

圖2：開(kāi)放和封閉耳塞的真耳堵耳增益（REOG）。真耳未助聽(tīng)增益（REUG）作為對(duì)比。

圖2所示耳道開(kāi)放的真耳未助聽(tīng)增益（REUG）。觀測(cè)到2000至4000 Hz范圍內(nèi)有一個(gè)13至17 dB的共振峰。在耳道封閉的助聽(tīng)器驗(yàn)配里，由于耳道封閉，共振特性改變，自然開(kāi)放耳的放大益處消失了。然而，圖2深藍(lán)色曲線可以看到，耳內(nèi)受話器選配保存了部分耳道共振效應(yīng)^[6]。封閉耳塞曲線與REUG相比，在低于1 KHz幾乎沒(méi)有差別，但是在高頻明顯衰減。

2.2. 減少堵耳效應(yīng)

除了提高高頻放大之外，耳內(nèi)受話器技術(shù)的另一大優(yōu)勢(shì)是減少堵耳效應(yīng)^[7]。堵耳效應(yīng)，通常描述為自己的聲音“回音”，令人十分煩惱，有些人因此放棄佩戴助聽(tīng)器。堵耳效應(yīng)是指耳道內(nèi)低頻聲壓級(jí)的增強(qiáng)。然而，圖2曲線表明耳道低于1 kHz的堵耳并不明顯，但是，這并不直接測(cè)量“堵耳效應(yīng)”，這是因?yàn)镽EOG的測(cè)試信號(hào)使用外部信號(hào)^[8]。

圖3：開(kāi)放和封閉耳塞的堵耳測(cè)試結(jié)果。

結(jié)果來(lái)自于MacKenzie，2mm通氣孔和耳道開(kāi)放的測(cè)試結(jié)果作為比較。

為了證實(shí)開(kāi)放耳塞不產(chǎn)生堵耳效應(yīng)，測(cè)試對(duì)象選擇了10個(gè)弱聽(tīng)人士（5男5女）。每個(gè)受試者選配最合適的耳塞大小和聽(tīng)管線長(zhǎng)度。堵耳測(cè)試結(jié)果（開(kāi)放耳塞，封閉耳塞）記錄為在同樣測(cè)試條件里，堵耳響應(yīng)減去開(kāi)放耳道響應(yīng)。受試者在測(cè)試過(guò)程發(fā)“ee”聲，保證“內(nèi)部”測(cè)試信號(hào)。開(kāi)放和封閉耳塞的測(cè)試結(jié)果記錄在圖4。這些平均數(shù)據(jù)與MacKenzie的平均數(shù)據(jù)放在一起比較，MacKenzie的平均數(shù)據(jù)關(guān)于封閉、開(kāi)放選配，以及通氣孔（2mm通氣孔）選配的堵耳效應(yīng)。沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯的性別差異^[9][10]。值得注意的是佩戴開(kāi)放耳塞的堵耳效應(yīng)可以忽略不計(jì)。即使使用緊的封閉耳塞，平均堵耳效應(yīng)也不到2-3 dB。對(duì)于大多數(shù)患者，這個(gè)數(shù)值不會(huì)引起煩惱，甚至不會(huì)注意到。

2.3. 平滑的頻率響應(yīng)

音質(zhì)與頻率響應(yīng)有著直接的關(guān)系。耳內(nèi)受話器的聯(lián)結(jié)系統(tǒng)能使平滑響應(yīng)得到最優(yōu)化，并擴(kuò)展其高頻放大響應(yīng)。圖4為使用耳內(nèi)受話器的助聽(tīng)器（西門子Centra Active）在KEMAR的耳朵上測(cè)試到頻率響應(yīng)。可以看到頻率響應(yīng)曲線非常平滑，且高頻增益擴(kuò)展至8000 Hz。

圖4：開(kāi)放和封閉耳塞測(cè)試到的最大插入增益（IG）

圖上可以看出，兩種耳塞測(cè)試到的高頻增益非常相似。由于封閉耳塞使耳道泄漏更小，因此低頻增益比開(kāi)放選配要高10至15 dB。

2.4. 反饋穩(wěn)定性

如圖4所示，最大插入增益實(shí)際上就是助聽(tīng)器不發(fā)生反饋時(shí)測(cè)試到的最大增益，若要充分利用該增益，就要求臨界增益（或最大穩(wěn)定增益）必須大于最大插入增益[11]。測(cè)試臨界增益常用的方法是開(kāi)環(huán)增益測(cè)試（“OLG”， 根據(jù)聲音的物理學(xué)知識(shí)，聲反饋途徑上從耳道聲壓級(jí)至麥克風(fēng)之間衰減的數(shù)值直接提示不產(chǎn)生反饋的增益數(shù)量。因此，如果我們簡(jiǎn)單測(cè)量耳道聲壓級(jí)和麥克風(fēng)之間的衰減，我們就知道最大穩(wěn)定增益；這實(shí)際上就是OLG測(cè)試[12]。例如，如果一個(gè)純音通過(guò)助聽(tīng)器輸出強(qiáng)度為80 dB SPL,麥克風(fēng)通過(guò)反饋路徑收集到的強(qiáng)度為10 dB SPL,這樣該頻率的最大穩(wěn)定增益為70 dB。）。圖5所示，50人的封閉耳塞的OLG測(cè)試結(jié)果范圍和平均值。圖上可觀察到：個(gè)體之間在某些頻率點(diǎn)的最大、最小值差異高達(dá)40 dB！一些患者，尤其在低頻，其穩(wěn)定增益遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于圖4種的最大插入增益。注意到3000 Hz的平均OLG大約為30 dB；耳道內(nèi)在這個(gè)頻率區(qū)域的聲壓級(jí)是最高的，因此其產(chǎn)生反饋的可能性最高。這個(gè)區(qū)域的平均OLG比圖4的最大插入增益低10 dB左右。由于巨大的個(gè)體差異性，推薦每個(gè)助聽(tīng)器佩戴者都做OLG測(cè)試。因?yàn)殚_(kāi)放耳塞堵耳效應(yīng)較少（圖3）,所有頻率的平均穩(wěn)定增益會(huì)比封閉耳塞（圖5所示）低一點(diǎn)。

圖5：平均開(kāi)環(huán)增益（封閉耳塞），以及其最小和最大值。

任何開(kāi)放式選配，反饋的風(fēng)險(xiǎn)性要高于封閉式選配。反饋的風(fēng)險(xiǎn)性提示需要一個(gè)有效的反饋消除系統(tǒng)。目前高檔助聽(tīng)器的反饋消除系統(tǒng)能夠提供10-20 dB的額外穩(wěn)定增益。影響因素包括個(gè)體聽(tīng)力損失、個(gè)體解剖結(jié)果和聲學(xué)環(huán)境。由于在日常生活環(huán)境（比如咀嚼或靠近窗戶）里，反饋路徑能變化高達(dá)20 dB，OLG優(yōu)化和自適應(yīng)反饋消除系統(tǒng)保證大多數(shù)患者在日常生活里享受無(wú)反饋聆聽(tīng)。

3. 實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果

上面討論耳內(nèi)受話器的聲學(xué)優(yōu)勢(shì)有很多，這些特征能否改善患者滿意度，是最近在德國(guó)愛(ài)丁堡H?rzentrum調(diào)查研究的一個(gè)主題[13]。20個(gè)有助聽(tīng)器佩戴經(jīng)驗(yàn)且雙耳對(duì)稱中度聽(tīng)力損失的佩戴者參與這個(gè)實(shí)驗(yàn)研究。實(shí)驗(yàn)采用四個(gè)主要助聽(tīng)器廠商的開(kāi)放式助聽(tīng)器作比較，其中兩個(gè)競(jìng)爭(zhēng)產(chǎn)品都使用RIC技術(shù)，而其他兩個(gè)為傳統(tǒng)BTE設(shè)計(jì)——受話器位于助聽(tīng)器機(jī)身里。四款試驗(yàn)用助聽(tīng)器功率相等。

每個(gè)對(duì)象選配4對(duì)助聽(tīng)器，并且在三個(gè)不同的聲音樣本做耳道記錄：安靜中的言語(yǔ)、噪音中的言語(yǔ)和音樂(lè)（長(zhǎng)笛）。這些記錄實(shí)行雙盲比較圖表。參與者不知道佩戴什么產(chǎn)品，并且助聽(tīng)器大小，佩戴舒適度等因素不被混淆。在每一輪，所有產(chǎn)品相互比較，且在每次比較里，參與者都指出一個(gè)“最優(yōu)者”（他們最愿意佩戴助聽(tīng)器）。如果兩個(gè)助聽(tīng)器聽(tīng)起來(lái)一樣，參與者也需要指明。整個(gè)循環(huán)分兩期進(jìn)行，每個(gè)助聽(tīng)器需要記錄18項(xiàng)比較結(jié)果。

圖6：三種不同聆聽(tīng)環(huán)境的比較測(cè)試?yán)飪?yōu)選的百分比。

圖6列舉這個(gè)研究的結(jié)果，顯示每個(gè)產(chǎn)品在每個(gè)環(huán)境的平均評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示，兩種RIC助聽(tīng)器得總體表現(xiàn)較普通開(kāi)放耳助聽(tīng)器要好，尤其是安靜環(huán)境和音樂(lè)環(huán)境；其中一種RIC助聽(tīng)器在噪音環(huán)境下更是優(yōu)于其它三種，說(shuō)明耳內(nèi)受話器技術(shù)不但能夠使佩戴者在典型生活環(huán)境中體驗(yàn)更好地音質(zhì)，而且音樂(lè)情景（長(zhǎng)笛）下也不會(huì)受到頻繁聲反饋的困擾。

4. 耳內(nèi)受話器技術(shù)的實(shí)際應(yīng)用

4.1. 驗(yàn)配范圍

目前市場(chǎng)上的耳內(nèi)受話器助聽(tīng)器幾乎都是基于傳統(tǒng)開(kāi)放耳設(shè)計(jì)的，因此功率并不大，適合的聽(tīng)力損失范圍見(jiàn)圖7，適合輕度到重度（高頻）聽(tīng)力損失并堵耳效應(yīng)明顯的患者。

圖7：聽(tīng)力圖上陰影部分是耳內(nèi)受話器助聽(tīng)器推薦的驗(yàn)配范圍。

4.2. 受話器選擇和更換

因受話器分離與麥克風(fēng)和放大器，因此更換方便，可根據(jù)個(gè)體耳廓、耳道的形狀和尺寸選擇最合適受話器耳賽。受話器的連接和拆卸也很容易（如圖8），簡(jiǎn)單地逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)連接器（發(fā)出明顯滴答聲），就能拆卸下來(lái)。拿一個(gè)新的受話器并順時(shí)針旋轉(zhuǎn)（發(fā)出明顯滴答聲），就連接上了。免除了送廠家維修花費(fèi)的時(shí)間和郵寄費(fèi)用，用戶得到更快捷的服務(wù)。

圖8：耳內(nèi)受話器更換程序的圖解

4.3. 頻響運(yùn)算法則說(shuō)明

在廠家的驗(yàn)配軟件中通常有特殊設(shè)計(jì)的“Open”公式，專門用于開(kāi)放式選配。此公式是在通用NAL-NL1或DSL[i/o]公式的基礎(chǔ)上修改而成，它自動(dòng)最優(yōu)化頻率響應(yīng)。如果使用NAL-NL1公式或DSL[i/o]公式，輸出值可能會(huì)超越臨界增益，但如果與反饋抑制系統(tǒng)一起工作，則在大多數(shù)情況下，高效的反饋消除系統(tǒng)能夠允許達(dá)到最大增益。所以，Open算法是一個(gè)保守方法，防止不期望的反饋產(chǎn)生。

總結(jié)

研究和各種證據(jù)表明，耳內(nèi)受話器技術(shù)結(jié)合現(xiàn)代助聽(tīng)器的最新算法和特性，能夠明顯增加用戶獲得的益處。這些創(chuàng)新的技術(shù)提供寬范圍的增益和輸出，平滑的擴(kuò)展的頻響和無(wú)堵耳效應(yīng)的驗(yàn)配，臨床試驗(yàn)結(jié)果也表明：與其他優(yōu)質(zhì)解決方案相比，患者主觀滿意度有所提高。耳內(nèi)受話器技術(shù)作為助聽(tīng)器領(lǐng)域的新興成員，仍需不斷探索和研究，造福于更多弱聽(tīng)人士。

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